SPD Air医院申込 | whitemountain

top of page

WHITE MOUNTAIN

ホーム
- SPDAir対応ディーラー
メニュー・料金
会社概要
お客様の声
SPD Air申込み
Blog
,
More

Use tab to navigate through the menu items.

SPD Air お申込みフォーム

【クリニック情報登録】

＊は必須項目

プラン選択

※Ciメディカル対応をご希望の方は、オプション付きプランを選択してください。

クリニック名（医療法人名　※所属医療法人がある場合はご記入下さい。）

代表者名

※歯科医院の場合、下記を選択（複数可）

一般歯科

小児歯科

矯正歯科

歯科口腔外科

審美歯科

予防歯科

訪問歯科

その他

〒郵便番号（例）103-0024

住所（例）東京都中央区日本橋小舟町11-11

TEL

FAX

連絡先メールアドレス

ユニット数　※歯科医院のみ

台

【発注先・取引業者情報入力】

※取引ディーラーが４カ所以上ある場合は事務局までご連絡ください。登録数に制限はありません。

取引先①

取引先ディーラー名

ディーラー支店名

TEL（例）03-xxxxx-xxxx

ディーラーご担当者名

メールアドレス（例）xxx@xxx.co.jp（任意）

取引先②

取引先ディーラー名

ディーラー支店名

ディーラーご担当者名

TEL（例）03-xxxxx-xxxx

メールアドレス（例）xxx@xxx.co.jp

取引先③

取引先ディーラー名

ディーラー支店名

ディーラーご担当者名

TEL（例）03-xxxxx-xxxx

メールアドレス（例）xxx@xxx.co.jp

【通販業者の情報入力】

通販業者の利用有無

通販業者選択

Ci メディカル

フィード

アスクル

他

会員利用規約に同意します。利用規約を表示

個人情報保護方針を表示

bottom of page

SPD Air お申込みフォーム

【クリニック情報登録】

​＊は必須項目

​台

​【発注先・取引業者情報入力】

※取引ディーラーが４カ所以上ある場合は事務局までご連絡ください。登録数に制限はありません。

​取引先①

​取引先②

​取引先③

【通販業者の情報入力】

個人情報保護方針を表示

＊は必須項目

台

【発注先・取引業者情報入力】

取引先①

取引先②

取引先③